第五章  醫(yī)療費用補償辦法

第十四條  新農(nóng)合當(dāng)年籌集和歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為一般統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金兩部分。其中一般統(tǒng)籌基金分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，分別占一般統(tǒng)籌基金的80％和20％；住院統(tǒng)籌基金的補償范圍，包括住院費用補償和住院分娩定額補償，門診統(tǒng)籌基金的補償范圍包括慢性病門診費用補償和普通門診費用補償。風(fēng)險基金是從總基金中提取的專項儲備基金，占當(dāng)年基金收入總額的10%，提取后由省級財政代管，用于防范新農(nóng)合運行中基金出現(xiàn)風(fēng)險。

第十五條  普通住院費用補償。

實際補償費用=（總醫(yī)藥費用-起付線-不可補償費用）×補償比例

（一）  起付線和補償比例。

住院醫(yī)療費用補償起付線及比例表

注：“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。

1.省內(nèi)省、市、縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線按省衛(wèi)計委文件執(zhí)行。省內(nèi)區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)起付線為500元，區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)按照省相關(guān)文件要求，根據(jù)“起付線=次均住院費用×13%×（1+1-可報費用占總費用的比例）”公式計算確定，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線150-300元之間，城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級300-400之間（具體由區(qū)合管辦另文發(fā)布）。新增注冊與本區(qū)簽有協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，省三、二級分別按照2000元、1500元，市級三、二、一級分別按照1500元、1000元、500元，縣區(qū)級三、二、一級分別按照900元、600元、400元設(shè)置起付線。新增注冊與醫(yī)療機構(gòu)本地簽有但與本區(qū)未簽協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，按照當(dāng)次住院費用×25%設(shè)置起付線，最高不超過2萬元。

2.省外醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線500元，省、市、縣級起付線為當(dāng)次住院醫(yī)藥費用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

在省外預(yù)警醫(yī)院住院，患者或家屬獲得省外預(yù)警醫(yī)院信息之前，其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）×40%給予補償，住院起付線分次計算，起付線計算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院，在患者或家屬獲得省外預(yù)警信息后仍前往預(yù)警醫(yī)院住院的（如：補償后再次住院），新農(nóng)合基金不予補償。在省外預(yù)警醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)計委公布。

3.五保戶住院補償，不設(shè)起付線。重點優(yōu)撫對象及農(nóng)村低保對象住院補償，僅免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。

4.除特殊慢性?。ㄒ姷谑藯l第（一）款）患者因該慢性病住院外，參合患者一年內(nèi)多次住院將按上述每次計算起付線。特殊慢性病患者因該慢性病住院在一個參合年度內(nèi)只算一次起付線，且就高不就低，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)中住院仍每次計算起付線。

5.區(qū)外醫(yī)共體協(xié)議醫(yī)院住院補償上調(diào)10個百分點（75%）。區(qū)外醫(yī)共體協(xié)議醫(yī)院有：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽省立兒童醫(yī)院、安徽省中醫(yī)醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、上海第十人民醫(yī)院。2017年1月1日之前，在安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主導(dǎo)下，與本區(qū)簽訂了定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議，并于本區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實行即時結(jié)報的省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)享受區(qū)外醫(yī)共體協(xié)議醫(yī)院住院補償同等待遇。

6.Ⅴ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例按省衛(wèi)計委相關(guān)文件執(zhí)行。

7.農(nóng)村獨女和兩女結(jié)扎戶（以區(qū)級衛(wèi)計管理部門出具的相關(guān)證明文書為依據(jù)），獨女戶獨女本人、父母和兩女結(jié)扎戶兩女本人、父母因病住院的，在各級醫(yī)療機構(gòu)住院補償時，報銷比例分別提高10個百分點和5個百分點（按病種付費結(jié)算的除外）。

（二）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補償規(guī)定。對確需實施輔助生殖技術(shù)的計劃生育特殊困難家庭，由指定醫(yī)療機構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其接受取環(huán)、輸卵（精）管復(fù)通等計劃生育手術(shù)及再生育基本項目的服務(wù)費用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。指定醫(yī)療機構(gòu)名單及基本項目由省衛(wèi)計委另文公布。

（三）接受慈善公益基金捐贈（含醫(yī)院減免）的住院費用扣除捐贈費用后予以補償。

（四）捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定。所有與妊娠有關(guān)的住院醫(yī)藥費用需提供結(jié)婚證，否則不予補償。

（五）參合者年度累計住院醫(yī)療費用最高補償為25萬元。

（六）住院費用先由個人支付，治療結(jié)束后辦理補償手續(xù)。

（七）鼓勵父母為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金?；I資時未出生且未隨父母一起參加新農(nóng)合的新生兒，如父母在我區(qū)參合，其新生兒補繳全額參合資金（含各級財政補助部分）后可獲得當(dāng)年參合資格，享受與父母等同的醫(yī)藥費用補償待遇。                

（八）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用減去起付線后55%保底補償，區(qū)外省內(nèi)及省外醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用減去起付線后50%保底補償，符合住院醫(yī)藥費用補償?shù)拿駹I醫(yī)療機構(gòu)實行住院費用減去起付線后45%保底補償（床位費每日超過200元以上的部分及特需費不計入保底基數(shù)），在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、省外二級以下（含二級）民營醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)院以及意外傷害和參加第二種由國家主辦的醫(yī)療保障制度發(fā)生的住院費用不實行保底補償。

（九）無論有何特殊情況，由新農(nóng)合基金支付的實際補償比例不得超過85%。

（十）積極執(zhí)行省、市衛(wèi)計委按病種付費補償政策，本區(qū)部分病種按病種付費補償實施方案由區(qū)衛(wèi)計委另文下達。

在區(qū)外非即時結(jié)報縣級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)就診的38組常見病實行按病種定額補償。具體如下：

區(qū)外非即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)常見病按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)

按病種定額付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術(shù)方式及使用的醫(yī)用材料等，含患者從入院到出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用。新農(nóng)合基金按照定額標(biāo)準(zhǔn)予以補償。定額補償計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。

特殊病例之一：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種定額付費病種診療的，按照相關(guān)費用最高的病種，新農(nóng)合基金予以定額支付。

特殊病例之二：患者當(dāng)次住院合規(guī)醫(yī)藥費用超過定額標(biāo)準(zhǔn)（各病種定額標(biāo)準(zhǔn)為基金支付定額的2.5倍）2倍以上的，其超過部分的費用，按40%支付比例另外追加，但不享受保底補償政策。

（十一）《宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險統(tǒng)籌補償實施方案》另文下達。

（十二）積極推行門診及醫(yī)共體非加盟醫(yī)院機構(gòu)住院費用支付總額預(yù)算管理工作，具體方案由區(qū)農(nóng)合辦另文下達。

（十三）健康扶貧、鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等涉及新農(nóng)合補償?shù)恼吡砦南掳l(fā)。

第十六條  住院分娩定額補償。

參加新農(nóng)合的婦女在定點醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)外一級以上公辦醫(yī)療機構(gòu)（如屬民營醫(yī)療機構(gòu)，須提供當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)資格證明材料）住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用可享受定額補償，補償標(biāo)準(zhǔn)為每位產(chǎn)婦800元，家庭分娩、未辦理結(jié)婚登記和違反計劃生育政策分娩不屬于補償范圍。復(fù)雜產(chǎn)科產(chǎn)生較高費用的，除每位產(chǎn)婦補償800元外，符合新農(nóng)合補償范圍的費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超過3000元的，本城區(qū)醫(yī)院超過4000元的，其他醫(yī)院超過6000元的，超出部分參照第十五條執(zhí)行，給予住院補償。

第十七條  意外傷害住院補償（不實行即時結(jié)報，交商業(yè)保險公司承辦）。

（一）交通事故導(dǎo)致的意外傷害，新農(nóng)合基金不予補償。

（二）對有責(zé)任的各種意外傷害（如：自殺，自殘，自傷，刀槍傷，搏斗傷，酗酒，吸毒，在工廠（場）、工地作業(yè)，外出獲取報酬的務(wù)工等負(fù)傷，狗（貓）咬抓傷等）新農(nóng)合基金不予補償。

（三）無他方責(zé)任的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實確無他方責(zé)任的，參照本方案第十五條住院補償標(biāo)準(zhǔn)的70%予以補償，單次封頂2萬元，并不設(shè)保底補償。無他方責(zé)任的意外傷害的后續(xù)治療，在第一次治療費用新農(nóng)合給予了補償?shù)那疤嵯?，仍然?zhí)行意外傷害補償比例及封頂。

（四）對調(diào)查后仍無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂2萬元。

（五）因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負(fù)傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

（六）辦理補償時須出具身份證、發(fā)票原件、門診及住院病歷費用清單、鄉(xiāng)村兩級意外傷害原因證明，填寫意外傷害調(diào)查表。住院費用超過１萬元（含1萬元）的意外傷害在兌付住院補償款之前，對擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號、受傷時間、地點和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。對無異議、無舉報、調(diào)查結(jié)論符合補償條件的意外傷害按程序予以審核、補償。

第十八條  慢性病申報確認(rèn)及其門診費用補償。

（一）本方案所稱慢性病是指：1.高血壓病（Ⅱ期、Ⅲ期）；2.心臟病并發(fā)心功能不全；3.飲食控制無效的糖尿??；4.失代償期肝硬化；5.腦出血、腦梗塞恢復(fù)期（需提供縣區(qū)級以上含縣區(qū)級醫(yī)院出院小結(jié)及診斷證明才能辦理）；6.慢性腎功能不全非透析治療；7.精神病維持治療；8.晚期血吸蟲病并肝功能損害；9.結(jié)核??；10.慢性活動性肝炎；11.腰椎間盤突出；12.（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；13.腫瘤放化療 ；14.血液或腹透析治療；15.再生障礙性貧血 ；16.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；17.血友??；18.器官移植抗排治療。其中，1-12列為普通慢性?。ê喎Q普慢?。?，13-18列為特殊慢性病（簡稱慢特?。?。

（二）慢性病申報確認(rèn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）負(fù)責(zé)收集慢性病辦證材料集中送轄區(qū)醫(yī)共體牽頭單位審核。審核通過的，制作慢性病證，注明起效日期，加蓋合管辦公章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處（合管站）領(lǐng)取并負(fù)責(zé)發(fā)放給持證患者。審核不通過的說明理由。

（三）慢性病門診費用補償。

1.不設(shè)起付線。普慢病門診可補償費用補償比例50%，不實行保底，年度封頂線為每人4000元（含多個普慢病累計）。慢特病門診可補償費用按住院同類別醫(yī)療機構(gòu)最高比例補償，年度封頂線為每人與住院補償費用累計25萬元，保底補償為25%；

2.慢性病補償只針對該慢性病必須（或?qū)Ｓ茫┑姆闲罗r(nóng)合補償范圍的藥品、檢查和治療項目的門診費用,與該慢性病無直接關(guān)系的藥品、檢查和治療項目的門診費用不予補償。中草藥暫不納入普慢病的補償范圍。慢特病在民營醫(yī)療機構(gòu)就診，中草藥納入補償每月不超過600元。

3.普慢病只限在一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診費用，其中高血壓?。á蚱凇ⅱ笃冢?、飲食控制無效的糖尿病、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期、晚期血吸蟲病并肝功能損害只限于本區(qū)域內(nèi)一級（含一級）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費用納入補償范圍。慢特病只限于縣區(qū)級以上（含縣區(qū)級）醫(yī)療機構(gòu)的門診費用，本區(qū)域內(nèi)只限于宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院門診費用納入補償范圍。

4.在門診部（指醫(yī)療許可證僅批準(zhǔn)為門診部的醫(yī)療機構(gòu)）、診所、村衛(wèi)生室（站）、非醫(yī)療機構(gòu)、省內(nèi)非定點民營醫(yī)療機構(gòu)、省外民營醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用不納入慢性病補償。

5.其它基本醫(yī)保報銷后的普慢病門診費用，新農(nóng)合不再補償。

6.第十五條第（一）款第7項不適用于慢性病門診費用補償。

7.慢性病在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用必須在就診醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報補償，逾期不再辦理。慢性病在區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用于7月、12月的1—15日（工作日）在區(qū)合管中心集中辦理補償，普慢病也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中辦理補償。

    第十九條  普通門診補償。

（一）全面實行全區(qū)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理（具體方案另下文），普通門診費用補償不設(shè)起付線。單次門診費用在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例為50%。門診統(tǒng)籌補償單次封頂額：村級定點醫(yī)療機構(gòu)為20元（含一般診療費），鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為28元（含一般診療費），縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為20元。年度補償累計封頂總額按其參合家庭成員每人180元計算，門診統(tǒng)籌費用當(dāng)年有效。當(dāng)超過家庭年度補償累計封頂總額時，在村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金每次支付5元（每天最多一次）。

（二）在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用不予補償。

（三）門診補償原則上應(yīng)在當(dāng)日完成結(jié)報手續(xù)。

第二十條  參合殘疾人的假肢和助聽器定點裝配補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙患兒配備助聽器每只最高補助3500元。

第二十一條  住院補償范圍同《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》第二十一條。

第二十二條  不屬于補償范圍同《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》第二十二條。

第二十三條  屬于部分補償范圍。同《宣城市宣州區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》第二十三條。其中單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

第二十四條  貧困人口醫(yī)療費用補償嚴(yán)格執(zhí)行省、市、區(qū)相關(guān)政策。