安徽省人力資源和社會(huì)保障廳 安徽省財(cái)政廳 

根據(jù)省政府《關(guān)于2017年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2017〕10號(hào)）要求，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生工程制定如下實(shí)施辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)

對(duì)我省未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度安排，2017年，參保率維持在96%以上；參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到150元；完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，力爭(zhēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金補(bǔ)償比例達(dá)到75%左右。

(二)基本原則

1.醫(yī)?；饒?jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則。

2.屬地管理原則?；I資、保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

3.住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門診慢性（特殊）病、普通門診費(fèi)用。

4.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。資金主要來源于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、資金籌集、參保繳費(fèi)、待遇水平及保障周期

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民。主要是：

1.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并由人社部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民；

2.各類高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱在校大學(xué)生）；

3.在城鎮(zhèn)就（從）業(yè)但參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本人繳費(fèi)確有困難的進(jìn)城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員，在城鎮(zhèn)居（暫）住的農(nóng)村居民和在城鎮(zhèn)中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他人員。

(二)資金籌集

1.個(gè)人繳費(fèi)。2017年，參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為150元（如果國(guó)家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。

2.財(cái)政補(bǔ)助。2017年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人450元（如果國(guó)家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。其中比照西部開發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財(cái)政承擔(dān)324元，省財(cái)政承擔(dān)111元，縣財(cái)政配套不低于15元；對(duì)非比照西部開發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財(cái)政承擔(dān)258元，省財(cái)政承擔(dān)144元（其中對(duì)市本級(jí)承擔(dān)96元），縣財(cái)政配套不低于48元（其中市本級(jí)財(cái)政配套96元）。

在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年450元。其中：部屬高校補(bǔ)助資金由中央財(cái)政承擔(dān)；省屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)258元，省財(cái)政承擔(dān)192元；市屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)258元，省財(cái)政承擔(dān)96元，市財(cái)政配套96元。

3.特殊群體補(bǔ)助。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)文件及民政部等有關(guān)部門《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（民發(fā)〔2007〕156號(hào)）和《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，落實(shí)好各級(jí)財(cái)政對(duì)低保對(duì)象家庭、重度殘疾的學(xué)生、兒童、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個(gè)人（家庭）繳費(fèi)部分給予另外補(bǔ)助政策。

4.資金撥付。各級(jí)政府建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，將財(cái)政補(bǔ)助資金納入各級(jí)政府預(yù)算，并保證及時(shí)、足額到位。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政專戶。財(cái)政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)《財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法的通知》（財(cái)社〔2015〕2097號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。

(三)參保繳費(fèi)

1.參保登記。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“六統(tǒng)一實(shí)施方案”〉的通知》（皖醫(yī)改辦〔2017〕1號(hào)），城鎮(zhèn)居民原則上在戶籍地以家庭為單位（不含已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員和在校大學(xué)生）參加所在統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在其戶籍地的街道、社區(qū)辦理參保登記。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并由人社部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民，以家庭為單位，由其戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村，或通過社保服務(wù)所統(tǒng)一辦理參保登記。在校大學(xué)生統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記。

因流動(dòng)就業(yè)、就學(xué)等原因，在城鎮(zhèn)居（暫）住的農(nóng)村居民，或在城鎮(zhèn)中小學(xué)的農(nóng)村戶籍學(xué)生，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇參加所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在其居（暫）住地的街道、社區(qū)辦理參保登記。

新生兒統(tǒng)一實(shí)行“落地”參保的辦法。按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，在辦理戶口登記的同時(shí)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

各地要結(jié)合全民參保登記行動(dòng)完善參保方式，掌握參保資源，做好參保登記工作，加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生部門聯(lián)系，做到城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合參保信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對(duì)，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

2.費(fèi)用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》（皖地稅〔2007〕229號(hào)）執(zhí)行。

(四) 待遇水平

1.普通門診待遇。完善門診統(tǒng)籌制度。參保居民在基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，基金補(bǔ)償比例不低于50%。

2.住院保障待遇。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，穩(wěn)步提高住院保障水平，力爭(zhēng)2017年政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金補(bǔ)償比例達(dá)到75%左右。要進(jìn)一步拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例，基金補(bǔ)償重點(diǎn)向基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療。

3.大病保險(xiǎn)待遇。將合規(guī)藥品費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)；協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例不低于50%。要注重基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇政策銜接，發(fā)揮多種保險(xiǎn)協(xié)同保障作用。

（五）保障周期

自2017年起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障周期為當(dāng)年1月1日至12月31日，各統(tǒng)籌地區(qū)要解決好繳費(fèi)與醫(yī)保享受待遇銜接問題，確保參保居民醫(yī)保待遇不受影響。

三、統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一目錄管理，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

實(shí)行市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的市，加快推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理

（一）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用。各級(jí)財(cái)政部門要按照核定的財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。統(tǒng)籌地區(qū)要注重基金風(fēng)險(xiǎn)防范和運(yùn)行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實(shí)推進(jìn)內(nèi)控制度落實(shí)，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績(jī)效。

（二）經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，由各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各地要進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)便參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。

    根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過經(jīng)辦體制改革創(chuàng)新、加強(qiáng)社區(qū)社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、購(gòu)買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能。

    實(shí)行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支的市本級(jí)與所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要制定相關(guān)制度和職責(zé)，明確市與縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

    同級(jí)財(cái)政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作。

（三）醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際情況，完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為；實(shí)行動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制；探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信服務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。

（四）支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險(xiǎn)和減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高對(duì)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生工程重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。

（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報(bào)送工作，進(jìn)一步暢通省市、縣（市、區(qū)）間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員姓名、證件號(hào)、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)送工作。2017年，各市出臺(tái)有關(guān)重大城鎮(zhèn)醫(yī)保政策，應(yīng)事先與省廳聯(lián)系溝通并報(bào)省廳備案。

（三）穩(wěn)妥推進(jìn)經(jīng)辦改革。經(jīng)辦體制改革試點(diǎn)市要在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極穩(wěn)妥推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作，對(duì)試點(diǎn)工作中可能出現(xiàn)的重大問題加強(qiáng)研究和預(yù)判，力爭(zhēng)試點(diǎn)工作取得實(shí)際成效，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體制改革提供成功經(jīng)驗(yàn)。

（四）做好輿論宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)站等宣傳的同時(shí)，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實(shí)施成效等，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。