宣州區(qū)2019年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

實施辦法

  

根據(jù)省醫(yī)療保障局、省財政廳、省扶貧辦、省民政廳《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》、《宣城市人民政府關(guān)于2019年實施省定33項民生工程和市政府10項民生實事的通知》（宣政〔2019〕1號）和《宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2019〕21號）文件精神，結(jié)合本區(qū)實際，制定本實施辦法。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大精神，健全社會救助體系，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為決勝全面建成小康社會提供健康保障。

二、目標(biāo)任務(wù)

2019年，繼續(xù)將建檔立卡貧困人口全部納入宣州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，資助困難群眾參合參保,進(jìn)一步完善重特大疾病醫(yī)療救助工作，開展住院救助和門診救助，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

 

三、救助對象

（一）最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；

（二）特困供養(yǎng)人員（包括孤兒、城市三無人員）；

（三）農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）;

（五）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）;

（六）區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

四、救助范圍

（一）對低保對象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口，住院治療的，不設(shè)病種限制，因病致貧家庭重病患者和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病，其醫(yī)療救助范圍按照患者個人自付合規(guī)的“醫(yī)療費用”確定。

重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍按照“所患病種”確定，也可以按照患者個人自付的“醫(yī)療費用”確定。主要病種是：嚴(yán)重器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他病種。對經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的醫(yī)療救助對象實施重特大疾病醫(yī)療救助。重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU的相關(guān)規(guī)定確定。

（二）對救助對象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險等（以下簡稱“各種保險”）補(bǔ)償及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的一定比例計算辦理。對實行按病種定額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)自付醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險和各種保險報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

（一）資助參合參保

資助低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口和低收入醫(yī)療救助對象參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險。其中，對低保對象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口代其繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部參合（保）資金；對其他救助對象，可視財力代其繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分或全部參合（保）資金。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)救助

貧困人口（含低保、五保、優(yōu)撫和孤兒的貧困對象）只在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

（三）“一站式”救助

 對重點救助對象（不是貧困戶的低保對象、特困供養(yǎng)人員）住院治療，不設(shè)病種和起付線。產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險等(以下簡稱“各種保險”)補(bǔ)償及優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。

1、特困供養(yǎng)人員：政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用按75%的比例給予救助，住院和門診年度累計救助金額不超過8000元。

2、低保對象政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用按70%的比例給予救助，住院和門診年度累計救助金額不超過6000元。

3、對符合救助條件的農(nóng)村0—14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病患者。分別按《關(guān)于印發(fā)安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兒童白血病住院按病種付費實施方案（2017版）的通知》（皖衛(wèi)辦〔2017〕21號）和《關(guān)于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（2010版）〉的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn) (動態(tài)調(diào)整的費用定額×20%)執(zhí)行。

對經(jīng)上述各種保險補(bǔ)償（含保底補(bǔ)償）或醫(yī)療救助后，剩余個人自負(fù)醫(yī)療費用仍然較高的救助對象，將根據(jù)救助對象需求和醫(yī)療救助基金籌集等情況酌情予以再次救助。

（四）手工審批救助

對低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，凡住院治療的，在扣除各類保險和其他各類救助、社會幫扶資金后，因個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費數(shù)額較大、難以維持家庭基本生活的，按以下情形進(jìn)行救助。

（1）對低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，設(shè)起付線。按照患大病或重癥慢性病病種救助。住院治療政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封頂線為5000元。

（2）未參加基本醫(yī)療保險的，住院治療政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用2000元以上超出部分醫(yī)療費用按20%比例計算，年救助封頂線為2000元。

醫(yī)療救助只對救助對象當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行救助，原則上不跨年度救助。當(dāng)年11月1日-12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用可納入下年度救助。年度救助封頂線的計算時間同審批時間一致，自1月1日至12月31日。

六、救助的申請、審批程序

   （一）低保對象、特困供養(yǎng)人員救助對象，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“一站式”信息交換和即時結(jié)算。全區(qū)確定的有34個定點醫(yī)院分別為：市區(qū)級9個：宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)院、宣州區(qū)醫(yī)保中心（承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算）、宣州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（承擔(dān)外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算）、宣城市第四人民醫(yī)院、宣城愛康醫(yī)院、宣城樂宇康護(hù)理院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級25個：孫埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院、金壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、文昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楊柳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、寒亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、洪林中心衛(wèi)生院、黃渡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)東分院、沈村鎮(zhèn)紅十字衛(wèi)生院、水東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)楊泗衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)裘公衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院雁翅分院、溪口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、向陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、養(yǎng)賢衛(wèi)生院、朱橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、五星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、飛彩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雙橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消救助對象住院押金，推行診療費用（掛號費、診查費、檢查費、藥費和住院床位費等）優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時確認(rèn)救助對象，確保困難群眾及時入院接受治療。

醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互通、信息共享，相關(guān)部門及時準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

低保對象、特困供養(yǎng)人員和建檔立卡貧困人口憑相關(guān)證件和證明材料到開展即時結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自負(fù)部分。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付部分由區(qū)醫(yī)療保障局據(jù)實定期結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

（二）因病致貧家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實行手工操作。在申請醫(yī)療救助時，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務(wù)窗口提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；區(qū)醫(yī)療保障局接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。區(qū)財政局接到區(qū)醫(yī)療保障局的審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機(jī)構(gòu)，實行社會化發(fā)放。如遇突發(fā)行重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

（三）規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

（四）特殊情形辦理

１、低保對象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請時弄虛作假而被取消的，相應(yīng)的醫(yī)療救助資格隨之取消；

２、救助對象在住院治療期間，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當(dāng)次住院按低保對象身份辦理；

３、患者在住院治療期間取得救助對象資格的，當(dāng)次住院按新取得救助對象類別標(biāo)準(zhǔn)（含封頂線）辦理；

４、救助對象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；

５、在規(guī)定的救助時限內(nèi)，上年度發(fā)生的醫(yī)療費用提出救助申請的，按上年度救助辦法辦理；

6、不屬于醫(yī)療救助范圍的情形：一是因打架斗毆、交通事故、工傷、酗酒傷害、吸毒、自殺、自殘等行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用（精神疾病患者自殺、自殘的除外）；二是整容、婚前檢查、保健、康復(fù)等費用。

   七、救助資金的籌集與管理

（一）醫(yī)療救助資金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。區(qū)財政每年要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當(dāng)年財政預(yù)算，根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費用增長情況和上級財政補(bǔ)助資金情況，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金。

（二）區(qū)財政對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實行分賬核算，?？顚Ｓ谩ＹY助救助對象參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障局商同區(qū)財政局后，由區(qū)財政局定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障局按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

（三）各地應(yīng)堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。

八、組織實施

（一）明確職責(zé)與分工。醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，在區(qū)鄉(xiāng)兩級政府領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)醫(yī)療保障局牽頭組織實施全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，各部門相互配合，共同抓好落實。區(qū)財政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集使用，會同區(qū)醫(yī)療保障局加強(qiáng)對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助基金按時撥付和合理使用，同時安排相應(yīng)的工作經(jīng)費，以保障醫(yī)療救助工作正常開展。區(qū)民政局負(fù)責(zé)低保對象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定。區(qū)扶貧局負(fù)責(zé)做好建檔立卡救助對象確定。

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各部門間應(yīng)加強(qiáng)各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

九、監(jiān)督考核

嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴(yán)格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強(qiáng)社會監(jiān)督，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。

（一）相關(guān)責(zé)任單位、組織和個人要如實提供實施醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，主動接受社會和群眾的監(jiān)督， 確保公開、公平、公正。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位或個人違反有關(guān)規(guī)定、營私舞弊或延誤救助時限造成嚴(yán)重后果者，根據(jù)責(zé)任追究機(jī)制予以嚴(yán)肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格；對騙取醫(yī)療救助資金的個人，必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格，納入誠信系統(tǒng)。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)立案查處。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量銜接機(jī)制建設(shè)，支持、引導(dǎo)社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。   

（五）本實施辦法自發(fā)布之日起實施，由區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。