宣州區(qū)2020年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法

宣州區(qū)2020年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

實施辦法

根據(jù)省醫(yī)療保障局、省財政廳、省扶貧辦、省民政廳《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》、《宣城市人民政府辦公室關于印發(fā)宣城市2020年民生工程實施方案的通知》(宣政辦秘[2020]26號)和《關于印發(fā)宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法的通知》(宣醫(yī)保秘[2020] 28號)等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

二、 目標任務

資助困難群眾參保全覆蓋,穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。進一步完善重特大疾病醫(yī)療救助工作，開展住院救助和慢性病門診救助應救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

三、救助對象

(一)最低生活保障對象(以下簡稱“低保對象”);

(二)特困供養(yǎng)人員(包括孤兒、城市三無人員、五保戶”）；

(三)農(nóng)村建檔立卡貧困人口(以下簡稱“貧困人口”）；

(四)經(jīng)認定的低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人(以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

(五)經(jīng)認定的因病致貧家庭重病患者(指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者）；

(六)區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者以及其他困難人員的認定辦法，由縣級以上人民政府制定。

四、救助范圍

(一)對低保對象、特困供養(yǎng)人員和貧困人口不設病種限制，對經(jīng)認定的低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍按照“所患病種”確定，也可以按照患者個人自付合規(guī)的“醫(yī)療費用”確定。主要病種是:嚴重器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、乳腺癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和《宣州區(qū)2020 年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則( 試行)的通知》(宣區(qū)醫(yī)保[2019] 78號)文件中規(guī)定的慢病病種。

(二)對救助對象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的80%核算辦理。

重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的相關規(guī)定確定。對實行按病種定額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行按病種付費政策、各種補充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助標準

（一）特困供養(yǎng)人員:政策范圍內(nèi)的自付合規(guī)醫(yī)療費用按75%的比例給予救助，住院和慢性病門診年度累計救助金額不超過8000元。

(二)低保對象政策范圍內(nèi)的自付合規(guī)醫(yī)療費用按70%的比例給予救助，住院和慢性病門診年度累計救助金額不超過6000元。

(三)對符合救助條件的0-14周歲(含14周歲)兒童急性白血病和先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標準( 第一批)的通知》(皖醫(yī)保發(fā)[2019] 41號)確定的醫(yī)療救助標準執(zhí)行。

(四)對經(jīng)認定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，凡住院治療的，在扣除各類保險和其他各類救助、社會幫扶資金后，因個人負擔醫(yī)療費數(shù)額較大、難以維持家庭基本生活的，按以下情形進行救助。

1、對經(jīng)認定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，設起付線。按照患大病或重癥慢性病病種救助。住院治療政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封頂線為5000元。

2、未參加基本醫(yī)療保險的，住院治療政策范圍內(nèi)自付合規(guī)醫(yī)療費用2000 元以上超出部分醫(yī)療費用按20%比例計算，年救助封頂線為2000元。

醫(yī)療救助只對救助對象當年發(fā)生的醫(yī)療費用進行救助，原則上不跨年度救助。當年11月1日-12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用可納入下年度救助。年度救助封頂線的計算時間同審

批時間一致，自1月1日至12月31日。

六、救助方式

(一)參保補貼

低保對象、特困供養(yǎng)人員、貧困人口和經(jīng)認定的低收入醫(yī)療救助對象參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險給予補貼。其中，特困供養(yǎng)人員個人參保繳費給予全額補貼;對低保對象、貧困人口、其他救助對象個人參保繳費給予定額補貼。當年應及時完成下年度參保資助工作。

(二)“一站式”救助

1、貧困人口(含低保、特困、優(yōu)撫的貧困對象)只在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行結(jié)算。

2、對重點救助對象(不是貧困戶的低保對象、特困供養(yǎng)人員)只在安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)進行結(jié)算。

(三)手工救助

對經(jīng)認定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致貧家庭重病患者，住院治療的費用達到救助標準的，予以手工審批救助。

七、救助的申請、審批程序

(一)低保對象、特困供養(yǎng)人員救助對象，實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。全區(qū)確定的有37個定點機構(gòu)，其中市區(qū)級13個:宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院、宣城市仁杰醫(yī)院、宣城市中醫(yī)醫(yī)院、宣城市第四人民醫(yī)院、宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心(承擔外轉(zhuǎn)醫(yī)療結(jié)算)、宣城市婦女兒童醫(yī)院、宣城市眼科醫(yī)院、宣城市骨科醫(yī)院、宣城天健康復專科醫(yī)院、宣城愛康醫(yī)院、宣城樂宇康護理院、宣州區(qū)婦保計劃服務中心。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級24個:孫埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院、文昌鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楊柳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、寒亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、洪林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、黃渡鄉(xiāng)衛(wèi)生院、貍橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、沈村鎮(zhèn)紅十字衛(wèi)生院、水東鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院楊泗分院、水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院裘公分院、溪口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、養(yǎng)賢鄉(xiāng)衛(wèi)生院、朱橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、五星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、周王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、金壩街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、敬亭山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、雙橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、向陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

(二)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互通、信息共享，有部門及時準確提供相關數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

(三)低保對象、特困供養(yǎng)人員和建檔立卡貧困人口憑相關證件和證明材料到開展即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，應由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自負部分。定點醫(yī)療機構(gòu)或保險經(jīng)辦機構(gòu)墊付部分由區(qū)醫(yī)療保障部門據(jù)實定期結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

(四)經(jīng)認定的低收入醫(yī)療救助對象及因病致貧家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實行手工操作。在申請醫(yī)療救助時，須持相關證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)具體經(jīng)辦窗口提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道 )在接到申請后的5個工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核;區(qū)醫(yī)療保障部門接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。區(qū)財政部門接到區(qū)醫(yī)療保障部門的審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機構(gòu)，實行社會化發(fā)放。如遇突發(fā)行重特大疾病患者，應特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

（五）規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關憑證齊全。

(六)特殊情形辦理

1、低保對象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請時弄虛作假而被取消的，相應的醫(yī)療救助資格隨之取消;

2、救助對象在住院治療期間，因家庭經(jīng)濟狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當次住院按低保對象身份辦理;

3、患者在住院治療期間取得救助對象資格的，當次住院按新取得救助對象類別標準( 含封頂線)辦理;

4、救助對象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；

5、在規(guī)定的救助時限內(nèi)，上年度發(fā)生的醫(yī)療費用提出救助申請的，按上年度救助辦法辦理；

6、不屬于醫(yī)療救助范圍的情形:一是因打架斗毆、交通事故、工傷、酗酒傷害、吸毒、自殺、自殘等行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用(精神疾病患者自殺、自殘的除外);二是整容、婚前檢查、保健、康復等費用。

八、救助資金的籌集與管理

(一)醫(yī)療救助資金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。區(qū)財政部門每年要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當年財政預算，根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況和上級財政補助資金情況，科學測算醫(yī)療救助資金需求，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金。

(二)區(qū)財政部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實行分賬核算，?？顚Ｓ?。資助救助對象參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助.資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門商同區(qū)財政部門后，由區(qū)財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時以書面形式通知申請人持有關證件到有關金融機構(gòu)領取。

(三)堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。

九、組織實施

(一)明確職責與分工。醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，在區(qū)鄉(xiāng)兩級政府領導下，由區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭組織實施全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，各部門相互配合，共同抓好落實;區(qū)財政部門負責醫(yī)療救助基金的籌集使用和監(jiān)督檢查，區(qū)民政部門負責低保對象和特困供養(yǎng)人員認定，協(xié)助做好低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者的認定。區(qū)扶貧部門負責做好建檔立卡貧困人口救助對象確定。

(二)加強協(xié)調(diào)配合。各部門間應加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

十、監(jiān)督考核

嚴格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強社會監(jiān)督，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

(一)相關責任單位、組織和個人要如實提供實施醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調(diào)查，主動接受社會和群眾的監(jiān)督，確保公開、公平、公正。

（二）對相關責任單位或個人違反有關規(guī)定、營私舞弊或延誤救助時限造成嚴重后果者，根據(jù)責任追究機制予以嚴肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

(三)對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務機構(gòu)的資格;對騙取醫(yī)療救助資金的個人，必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格，納入誠信系統(tǒng)。涉嫌犯罪的，移送司法機關立案查處。

(四)加強醫(yī)療救助與社會力量銜接機制建設，支持、引導社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。

(五)本實施辦法自發(fā)布之日起實施，由區(qū)醫(yī)療保障部門負責解釋。