宣州區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項

治理工作方案》的通知

 

局機關(guān)各科室、區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務(wù)中心、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)中心、區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

 

 

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

2021年3月19日

 

 

 

2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)

行為專項治理工作方案

 

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院及省委、省政府關(guān)于醫(yī)保基金安全工作的決策部署，認真做好中央巡視反饋問題整改，深入推進新一輪“三個以案”警示教育，以整治醫(yī)療機構(gòu)騙保問題為切入點，扎實在全區(qū)開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風(fēng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、安徽省醫(yī)療保障局《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》、宣城市醫(yī)療保障局《2021年全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定以下工作方案。

一、工作重點

在全面治理定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為同時，重點整治“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保違法行為和專科醫(yī)院、一級綜合醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違法違規(guī)醫(yī)療亂象。治理重點內(nèi)容為：

（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題

1．未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2．未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

3．未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

4．未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

5．未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；

6．除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

7．拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規(guī)問題

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3．重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接 受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7．導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

（三）欺詐騙保問題

1．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3．虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

4．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

二、工作步驟

（一）學(xué)習(xí)教育階段（3月1日—12 月31日）

認真貫徹落實全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理工作會議要求，開展理想信念和法紀教育，結(jié)合在全省開展以“四看四促”為主要內(nèi)容的新一輪“三個以案”警示教育，部署全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)干部職工深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想、十九屆四中、五中全會和十九屆中央紀委四次、五次全會精神、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責(zé)任規(guī)定》；學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，4月份組織開展 “宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動，開展形式多樣、深入人心的宣傳活動，舉辦《條例》等法律法規(guī)政策培訓(xùn)班，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內(nèi)容、通告工作進展，引導(dǎo)公眾正確認知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）存量問題清零階段（3月1日—4月30日）

將區(qū)醫(yī)保局組建以來至 2020年12月底，經(jīng)專項檢查、信訪舉報、審計移交問題線索以及自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責(zé)任人員、時間表和路線圖。5月10日前，對歷史問題清零工作進展情況進行全面總結(jié)報局黨組會，并形成書面材料報送宣城市醫(yī)保局。

（三）現(xiàn)場檢查全覆蓋階段（3月1日—5月25日）

統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)職工醫(yī)保服務(wù)中心、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及商辦保險經(jīng)辦機構(gòu)力量，對轄區(qū)內(nèi)全部等級以上定點醫(yī)療機構(gòu) 2020年6月1日至2021年5月25日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現(xiàn)場檢查。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題治理可以追溯到 2019 年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）聯(lián)合督查檢查階段（5月25日-6月10日）

聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)紀委監(jiān)委駐衛(wèi)健委紀檢組成立專項檢查組，對2020年度醫(yī)保基金支付排名前10 位的、有舉報投訴的、前期“回頭看”專項治理違規(guī)問題突出的、醫(yī)療次均費用及總費用顯著增長的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點督查檢查。

1. 迎接省、市級抽查檢查階段（6月11日—10月31日）

   區(qū)醫(yī)療保障部門在做好現(xiàn)場檢查全覆蓋和聯(lián)合督查抽查工作的同時，認真做好迎接安徽省醫(yī)保局及宣城市醫(yī)保局組織的抽查檢查。

2. 總結(jié)完善階段（11月1日—12 月31日）

   認真總結(jié)專項治理中的好經(jīng)驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于 11月5日前將專項治理情況報告及相關(guān)典型案例形成專題報告上報宣城市醫(yī)保局和區(qū)委區(qū)政府、區(qū)紀委監(jiān)委。

   三、工作要求

   （一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。成立以區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組并建立聯(lián)席會議制度，明確各成員單位的工作職責(zé)任務(wù)。要以太和醫(yī)療機構(gòu)騙保問題為鏡鑒，增強政治意識，提高政治站位，發(fā)揮全面從嚴治黨引領(lǐng)保障作用，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，把專項治理工作作為當前最重要的工作來抓，醫(yī)保部門主要負責(zé)同志為第一責(zé)任人，負總責(zé)、親自抓。

   （二）精心謀劃，壓實責(zé)任。要按照全區(qū)統(tǒng)一的工作方案，明確責(zé)任分工，認真謀劃，明確時間表和路線圖，把準重點，突破難點，認真組織落實，堅決打贏專項治理攻堅戰(zhàn)。對未履行、不當履行或違規(guī)履行監(jiān)管職責(zé)的，嚴肅追責(zé)問責(zé)；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)處理。

   （三）加強配合，形成合力。積極主動對接衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等相關(guān)部門，加強信息互通共享，根據(jù)聯(lián)席會議成員單位職責(zé)任務(wù)，及時將有關(guān)違規(guī)違紀違法問題和線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。

   （四）依法依規(guī)，嚴肅查處。對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理存在違規(guī)違法問題，約談相關(guān)負責(zé)人，責(zé)令立即改正，造成醫(yī)?；饟p失的，按照《條例》和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)?；穑⒁婪ㄒ酪?guī)予以處罰，情況嚴重的要頂格處理，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。涉及違反其他法律、行政法規(guī)的，及時移交有關(guān)主管部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，一律移交司法部門追究刑事責(zé)任。

   （五）嚴明紀律，守牢底線。專項治理過程中，要嚴格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，規(guī)范監(jiān)管檢查和協(xié)議管理行為，不斷推動監(jiān)管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。