根據《省醫(yī)療保障局省財政廳省民政廳省扶貧辦城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案》《宣城市人民政府辦公室關于印發(fā)宣城市2021年民生工程實施方案的通知》（宣政辦秘[2021]29號）和《關于印發(fā)宣城市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法的通知》(宣醫(yī)?！?/span>2021 ] 13號）等文件精神，結合我區(qū)實際，制定本實施辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照兜底線、織密網、建機制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

二、目標任務

資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實現特困人員、低保對象、脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）等全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。進一步完善重特大疾病醫(yī)療救助工作，開展住院救助和慢性病門診救助應救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權益為目標，最大限度減輕 困難群眾醫(yī)療支出負擔。

三、救助對象

（一） 最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）;

（二） 特困供養(yǎng)人員（包括孤兒、城市三無人員、五保戶）；

（三） 脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）（以下簡稱 “脫貧人口”）；

（四）經認定的低收入家庭老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

（五）經認定的因病致困家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者）；

（六）區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者以及 其他困難人員的認定辦法，由縣級以上人民政府制定。 推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理層次統(tǒng)籌 銜接，增強困難人員醫(yī)療救助公平性。

四、救助范圍

（一）對低保對象、特困供養(yǎng)人員、脫貧人口不設 病種限制，對經認定的低收入醫(yī)療救助對象、因病致困 家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員實施 醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍按照“所患病種”確定，也可以按照患者個人自付合規(guī)的“醫(yī)療費用”確定。主要病種為《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)＜安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）〉的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號）及宣城市醫(yī)保局《關于轉發(fā)〈安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）〉的通知》文件中規(guī)定的慢病病種。

（二）對救助對象經城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的80%核算辦理。

重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的相關規(guī)定確定。對實行按病種定 額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行 按病種付費政策、各種補充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助標準

（一）特困供養(yǎng)人員：政策范圍內的自付合規(guī)醫(yī)療費用按75%的比例給予救助，住院和慢性病門診年度累計救助金額不超過8 000元。

（二）低保對象政策范圍內的自付合規(guī)醫(yī)療費用按70%的比例給予救助，住院和慢性病門診年度累計救助金額不超過6000元。

（三）對符合救助條件的0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)保局關于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標準（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）確定的醫(yī)療救助標準執(zhí)行。

（四）對經認定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致困家庭重病患者，凡住院治療的，在扣除各類保險和其他各類救助、社會幫扶資金后，因個人負擔醫(yī)療費數額較大、難以維持家庭基本生活的，按以下情形進行救助。

1、對經認定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致困家庭重病患者，設起付線。按照患大病或重癥慢性病病種救助。住院治療政策范圍內自付合規(guī)醫(yī)療費用超出10000元以上部分按35%比例救助，年救助封頂線為5000元。

2、未參加基本醫(yī)療保險的，住院治療政策范圍內自付合規(guī)醫(yī)療費用2000元以上超出部分醫(yī)療費用按20%比例計算，年救助封頂線為2000元。

醫(yī)療救助與基本醫(yī)保報銷時間一致，上一年度的費用可納入下年度救助，年度救助封頂線的計算時間同醫(yī)療費用發(fā)生時間一致，自1月1日至12月31日。

六、 救助方式

（一）參保補貼

對特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等參加當地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼。其中，對特困供養(yǎng)人員個人參保繳費給予全額補貼；對低保對象、脫貧人口個人參保繳費給予定額補貼。當年應及時完成下年度參保資助工作。

（二）“一站式”救助

脫貧人口（含低保、特困、優(yōu)撫的貧困對象）、重點救助對象（不是貧困戶的低保對象、特困供養(yǎng)人員）均在宣城市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進行“一站式”結算。

（三） 手工救助

對經認定的低收入醫(yī)療救助對象和因病致困家庭重病患者，住院治療的費用達到救助標準的，予以手工審批救助。

七、 救助的申請、審批程序

（一）低保對象、特困供養(yǎng)人員救助對象，實行定點醫(yī)療機構“一站式”信息交換和即時結算。

（二）醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯互通、信息共享，有部門及時準確提供相關數據，實現“一站式”信息交換和即時結算。

（三）低保對象、特困供養(yǎng)人員和建檔立卡貧困人口憑相關證件和證明材料到開展即時結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，應由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機構或保險經辦機構按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自負部分。定點醫(yī)療機構或保險經辦機構墊付部分由區(qū)醫(yī)療保障部門據實定期結算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結算。

（四）經認定的低收入醫(yī)療救助對象及因病致困家庭重病患者和區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實行手工操作。在申請醫(yī)療救助時，須持相關證件和證明材料,到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）具體經辦窗口提出書面申請,并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個工作日內，派人入戶調查、審核；區(qū)醫(yī)療保障部門接到申報材料后，在5個工作日內完成審批，結算科接到審批表后，在3個工作日內將救助資金打入其指定的金融機構帳戶。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

（五）規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準確、數據完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎上，建立完善紙質檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構提供的費用結算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結等相關憑證齊全。

（六）特殊情形辦理

1、低保對象、特困供養(yǎng)人員住院治療期間，其救助身份因申請時弄虛作假而被取消的，相應的醫(yī)療救助資格隨之取消；

2、救助對象在住院治療期間，因家庭經濟狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當次住院按低保對象身份辦理；

3、患者在住院治療期間取得救助對象資格的，當次住院按新取得救助對象類別標準（含封頂線）辦理；

4、救助對象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理；

5、在規(guī)定的救助時限內，上年度發(fā)生的醫(yī)療費用提出救助申請的，按上年度救助辦法辦理；

6、不屬于醫(yī)療救助范圍的情形：一是因打架斗毆、交通事故、工傷、酗酒傷害、吸毒、自殺、自殘等行為所產生的醫(yī)療費用（精神疾病患者自殺、自殘的除外）；二是整容、婚前檢查、保健、康復等費用。

八、救助資金的籌集與管理

（一）醫(yī)療救助資金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。區(qū)財政部門每年要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當年財政預算，根據救助對象數量、

救助標準、醫(yī)藥費用增長情況和上級財政補助資金情況，科學測算醫(yī)療救助資金需求，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補。

    （二）區(qū)財政部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實行分賬核算，?？顚Ｓ?。資助救助對象參加當地基本醫(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門商同區(qū)財政部門后，由區(qū)財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構資金專戶，并通知經辦機構為其辦理有關手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由區(qū)醫(yī)療保障部門按規(guī)定程序審批，并及時以書面形式通知申請人持有關證件到有關金融機構領取。

      （三） 堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原 則，對救助對象實施及時救助。

        九、組織實施

      （一）明確職責與分工。醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，在區(qū)鄉(xiāng)兩級政府領導下，由區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭組織實施全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，各部門相互配合，共同抓好落實；區(qū)財政部門負責醫(yī)療救助基金的籌集使用和監(jiān)督檢查；區(qū)民政部門負責低保對象和特困供養(yǎng)人員認定，協(xié)助做好低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭重病患者的認定；區(qū)鄉(xiāng)村振興局負責脫貧人口的確定。

    （二）加強協(xié)調配合。各部門間應加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

十、監(jiān)督考核

嚴格監(jiān)督考核。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強社會監(jiān)督，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

（一）相關責任單位、組織和個人要如實提供實施 醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調查，主動接受社會和群眾的監(jiān)督，確保公開、公平、公正。

（二）對相關責任單位或個人違反有關規(guī)定、營私 舞弊或延誤救助時限造成嚴重后果者，根據責任追究機制予以嚴肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

（三）對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務機構的資格；對騙取醫(yī)療救助資金的個人，必須如數追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格，納入誠信系統(tǒng)。涉嫌犯罪的，移送司法機關立案查處。

（四）加強醫(yī)療救助與社會力量銜接機制建設，支持、引導社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。

（五）本實施辦法自發(fā)布之日起實施，由區(qū)醫(yī)療保障部門負責解釋。