安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障機制實施細則

第一章  總   則

第一條  為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號）要求，結(jié)合我省實際，制定本細則。

第二條  本辦法適用于安徽省職工醫(yī)保參保人員（包括省直職工醫(yī)保參保人員，以下簡稱職工），在普通門診就診過程中發(fā)生的醫(yī)療費用管理。

第三條  醫(yī)療保障行政部門負責(zé)職工醫(yī)保門診保障的政策制定、組織實施和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章  個人賬戶計入和管理

第四條  隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。以單建統(tǒng)籌基金模式參加職工醫(yī)保的人員，不設(shè)立個人賬戶。

單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金。以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統(tǒng)籌基金；以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的人員，個人繳費全部計入統(tǒng)籌基金。

第五條  以統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休職工，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調(diào)整。

第六條  有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：

（一）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；

（二）職工（含在職、退休）死亡的。

    第七條  個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移。

第八條  當(dāng)年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

第三章  門診共濟保障待遇

第九條  按照本細則調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金作為預(yù)算總額，合理確定門診共濟保障水平。

第十條  職工在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的，以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第十一條  一個自然年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按下列規(guī)定執(zhí)行：

起付標(biāo)準(zhǔn)800元；一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。

第十二條  職工一個自然年度內(nèi)普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額隨經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調(diào)整，逐步提高門診共濟保障水平。

第十三條  統(tǒng)籌基金支付普通門診費用的金額，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟報銷后個人負擔(dān)的普通門診費用不計入大病保險報銷范圍。

第十四條  普通門診費用支付算法為：

普通門診費用支付額度=（政策范圍內(nèi)普通門診費用－個人先付部分－起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例。

第十五條  基本醫(yī)保門診慢特病保障按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》及其配套文件執(zhí)行。

第十六條  職工醫(yī)保門診共濟保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇，普通門診費用的起付標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)計算。

第十七條  下列門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍：

（一）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；

（二）職工住院期間發(fā)生的門診費用；

（三）按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；

（四）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

第四章  服務(wù)與結(jié)算管理

第十八條  建設(shè)完善處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)平臺，對職工本人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，支持職工持處方在符合條件的定點零售藥店配藥和結(jié)算，保障待遇按職工門診就診定點醫(yī)療機構(gòu)的級別執(zhí)行。

納入處方外配結(jié)算的定點零售藥店需符合資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理的要求，按規(guī)定接入醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、智能監(jiān)控等的信息化。具體的遴選、管理與信息系統(tǒng)接口改造等由各統(tǒng)籌地區(qū)負責(zé)組織實施。

第十九條  探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟保障范圍，支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。實體醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十條  暢通醫(yī)保信息系統(tǒng)服務(wù)，方便職工關(guān)聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳結(jié)婚證、居民戶口簿等證明資料，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個人賬戶支付家庭成員個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

加快醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，推進職工家庭成員在省域內(nèi)共濟使用個人賬戶。

第二十一條  職工及其關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫(yī)藥機構(gòu)從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由個人支付。

職工本人在定點醫(yī)療機構(gòu)及處方外配門診費用累計達到共濟保障起付標(biāo)準(zhǔn)的，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實記賬。

第二十二條  繼續(xù)提升醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)水平，精簡備案手續(xù)、優(yōu)化備案流程，方便退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工異地門診就醫(yī)直接結(jié)算；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

第五章  監(jiān)督管理

第二十三條  各統(tǒng)籌地區(qū)要堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)。

第二十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態(tài)管理機制，對改革后門診結(jié)算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監(jiān)控。進一步健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設(shè)，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門將異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等同步納入監(jiān)管范圍。

第二十五條  完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時將職工醫(yī)保普通門診共濟保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標(biāo)監(jiān)測，定期統(tǒng)計、分析與比較，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十六條  完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對門診醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第二十七條  根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔(dān)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十八條  各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際細化有關(guān)政策措施。加強宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳職工醫(yī)保共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等政策培訓(xùn)，建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好氛圍。

第六章  附    則

第二十九條  本細則自2022年7月1日起執(zhí)行。

第三十條  本細則由省醫(yī)療保障局、省財政廳負責(zé)解釋。