關于印發(fā)《宣城市重特大疾病醫(yī)療保險和

救助工程實施辦法》的通知

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《宣城市重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2022年3月31日    

宣城市重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程

實施辦法

為貫徹落實安徽省《重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程實施方案》要求，做好重特大疾病醫(yī)療保障，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范化解因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，推進實施重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程，制定本實施辦法。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學習貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

二、目標任務

（一）基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）制度堅持覆蓋全民、依法參加、分類保障，參保率達到95%以上。

（二）職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）政策范圍內住院費用支付比例分別達到80%、70%左右，普通門診政策范圍內費用報銷比例達到50%以上。

（三）大病保險合規(guī)費用報銷比例不低于60%，實現(xiàn)對特困人員、低保對象、返貧致貧人口的城鄉(xiāng)居民大病保險傾斜支付，較普通參保居民起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、全面取消封頂線。

（四）落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保補助政策，穩(wěn)定實現(xiàn)救助對象全面納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍。

（五）根據救助對象類別實施分類救助，特困人員、低保對象合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于75%。

（六）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，健全因病致貧、因病返貧預警處置機制。

（七）實現(xiàn)醫(yī)保公共服務市縣鄉(xiāng)村全覆蓋。實現(xiàn)參保人員市域內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務”“一窗口辦理”“一單制結算”。

三、主要內容

（一）覆蓋范圍

1.職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，以及無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員等。

2.居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

3.醫(yī)療救助對象為特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴重困難戶）、低保邊緣家庭的重病患者、支出型困難家庭的重病患者和符合條件依申請認定的重病患者。

（二）參保繳費

1.職工醫(yī)保費由用人單位和職工按規(guī)定共同繳納。用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，繳費率6.5%（不含生育保險）；個人繳費基數(shù)為本人工資收入，繳費率2%。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可由個人按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。

2.居民醫(yī)保費按年繳納，實行個人繳費和政府補助相結合，具體標準按國家及省、市有關規(guī)定執(zhí)行，原則上在前一年底前完成下一年度的參保籌資。新生兒實行“落地”參保，新生兒在出生后3個月內完成繳費（只繳納個人應繳部分），自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇。居民在戶籍地參加居民醫(yī)保，到戶籍地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）辦理參保登記；在校大中專學生、中職生原則上統(tǒng)一由學校在學籍地辦理參保登記；因流動就業(yè)、就學等原因，可在就業(yè)、就學或長期居住地按規(guī)定參加基本醫(yī)保，做到應保盡保，避免重復參保。

救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費，由醫(yī)療救助基金給予分類資助，對特困人員給予全額資助；對低保對象給予定額資助280元，個人繳費40元；對鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口給予定額資助250元，個人繳費70元；對脫貧不穩(wěn)定和納入相關部門農村低收入人口監(jiān)測范圍的人口給予定額資助160元，個人繳納160元。

各級財政部門健全完善居民醫(yī)保、醫(yī)療救助財政補助機制，將財政補助資金納入各級財政預算，并保證及時、足額撥付到位。

（三）保障待遇

1.發(fā)揮基本醫(yī)保主體作用。對參保人員發(fā)生的基本醫(yī)保起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，基本醫(yī)保按規(guī)定支付，其中：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用支付比例分別達到80%、70%左右，普通門診費用支付比例達到50%以上，具體按照《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施細則（試行）》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌實施細則（試行）》等有關規(guī)定執(zhí)行。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障，包括特困人員、低保對象等救助對象在內的所有參保人員享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。

2.增強大病保險減負功能。健全職工大額補充醫(yī)療保險、居民大病保險制度，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行傾斜支付政策，較普通參保居民起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、全面取消封頂線。具體按照《宣城市職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險市級統(tǒng)籌實施細則（試行）》等有關規(guī)定執(zhí)行。

3.夯實醫(yī)療救助托底保障。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。對低保對象、特困人員取消救助起付標準，特困人員救助比例不低于80%、低保對象救助比例不低于75%。其他救助對象設定年度救助起付標準，救助比例按照不高于低保對象確定。具體按照《宣城市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施辦法》《關于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇實施辦法（試行）的通知》等有關規(guī)定執(zhí)行，防止泛福利化傾向。

（四）運行管理

提升基本醫(yī)保、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助三重保障制度市級統(tǒng)籌管理水平，完善市級統(tǒng)籌管理模式和運行機制。推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革，綜合發(fā)揮總額預算、DRG付費、DIP付費、按床日付費等作用，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金按人頭總額預算管理機制，提升醫(yī)?；鸨Ｕ峡冃АＭ苿铀幤芳袔Я坎少徆ぷ髦贫然?、常態(tài)化，確保國家、省組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購落地，降低醫(yī)療服務成本。推進救助對象定點醫(yī)療保障，加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診、規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。

（五）經辦服務

構建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，并做好與全省體系的銜接工作，加強基層醫(yī)保經辦能力建設，大力推進服務、培訓與資金下沉。推進醫(yī)保信息化建設，提高醫(yī)保信息化管理服務水平，推動實現(xiàn)參保人員市域內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度的“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，暢通住院異地就醫(yī)直接結算服務，穩(wěn)步推進門診異地直接結算工作。

（六）基金監(jiān)管

加強醫(yī)?；疬\行分析，強化基金風險預警管控。健全完善全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點協(xié)議范本，將異地就醫(yī)管理納入協(xié)議管理范圍，落實就醫(yī)地監(jiān)管責任，規(guī)范并約束醫(yī)療機構診療行為，嚴控不合理費用支出。常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，確保實現(xiàn)自查自糾、日?；?、抽查復查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，大力查處定點醫(yī)藥機構違規(guī)違法行為，組織開展經辦機構專項檢查，確?；鸢踩咝?、合理使用。

四、保障措施

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助保障政策落實情況，納入市政府醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標管理績效評價和醫(yī)療救助工作績效評價。

（二）加強分工協(xié)作。醫(yī)保部門負責推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程制度機制建設；民政部門做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等低收入人口的身份認定和信息共享；鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象的認定和信息共享；財政部門做好資金投入保障，加強基金預決算管理；衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設和醫(yī)療機構行業(yè)管理；稅務部門做好費款征收工作。全面形成工作合力。

（三）加強運行管理。加強三重制度政策落實和待遇享受的監(jiān)測，做好因病致貧、因病返貧風險預警幫扶。加強政策運行風險研判與防范化解，及時回應社會關切，正確引導合理預期。創(chuàng)新宣傳方式，主動做好三重制度政策宣傳解讀和培訓服務，全面提高參保人員、救助對象及定點醫(yī)藥機構、基層組織、社會各界等的知曉度、滿意度。