根據(jù)宣城市醫(yī)保局統(tǒng)一要求，為持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感，經(jīng)研究，決定于2023年在全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)組織開展異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面增效年活動，結(jié)合工作實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）擴面：開通異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不低于本地區(qū)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的50％。

（二）增效：一是實現(xiàn)省內(nèi)住院直接結(jié)算率不低于80％；跨省住院直接結(jié)算率不低于68％。二是線上備案申請辦理平均時長低于12小時，備案失敗率低于50％。三是實現(xiàn)異地就醫(yī)費用協(xié)查按時回復(fù)率100％，異地就醫(yī)問題協(xié)同處理回復(fù)率平均處理時長3天，限時回復(fù)率100％。

二、重點工作任務(wù)

（一）加速增點擴面

增加定點醫(yī)療機構(gòu)開通異地聯(lián)網(wǎng)數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)，加強管理。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心村衛(wèi)生室、定點零售藥店等納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

（二）加快結(jié)算增量

持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，為參保人提供線上與線下一體化、多渠道的異地就醫(yī)備案服務(wù)。同時，在官方網(wǎng)站、微信公眾號等平臺宣傳備案操作指南，提高線上備案成功率，縮短備案審核時長，提高異地就醫(yī)的直接結(jié)算率。

（三）加強協(xié)同聯(lián)查

建立健全異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。要做好異地就醫(yī)線上備案申請審核、異地就醫(yī)費用協(xié)查、異地就醫(yī)各類問題協(xié)同、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)咨詢服務(wù)等工作，保障異地就醫(yī)業(yè)務(wù)平穩(wěn)有序進行。

三、時間安排

（一）啟動階段（4月中下旬）

1．制定方案。印發(fā)《宣州區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面增效年活動實施方案》。

2．召開會議。召開全區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面增效年活動啟動會議，進行動員部署、全面推進。

3．組織培訓。通過線上線下相結(jié)合的方式，組織全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)干部開展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)培訓，努力做到全員“說的清、辦的了”。

（二）推進階段（5月-10月）

1．優(yōu)化服務(wù)。各定點醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保中心工作人員，要按照《宣州區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面增效年活動實施方案》及相關(guān)要求，及時熱情地提供咨詢、經(jīng)辦服務(wù)。

2．定期調(diào)度。區(qū)醫(yī)保局定期對參保職工、居民異地就醫(yī)直接結(jié)算率等指標進行通報。適時組織召開全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算工作推進會，通報進展，傾聽建議，解決疑點難點問題。

（三）提升階段（11月-12月）

1．總結(jié)提升。自查評估我區(qū)推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作完成情況，對照指標補缺補差。

2．上報驗收。在自查補缺的基礎(chǔ)上，認真總結(jié)，次年1月5日前，將全年完成情況上報市醫(yī)保局。確保順利完成市醫(yī)保局的年終驗收。

3．持續(xù)推進。堅持目標導向，聚焦國家及省市“十四五”全民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃的關(guān)鍵指標，持續(xù)提升異地就醫(yī)服務(wù)能力。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。開展醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面增效年活動是深化“一改兩為”和“六重六輕”突出問題專項整治工作的具體舉措，是不斷提升參保群眾醫(yī)保獲得感的內(nèi)在要求。做到主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，相關(guān)科室和經(jīng)辦機構(gòu)落實責任，形成工作合力。

（二）狠抓工作落實。要堅持對標對表，以問題為導向，細化重點任務(wù)，制定工作舉措，加強工作調(diào)度和督促，及時解決落實中的問題，確保擴面增效年活動各項措施落實見效。

（三）注重宣傳引導。各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳，拓展宣傳渠道，全面精準做好政策宣傳解讀工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)工作輿情監(jiān)測，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，幫助群眾協(xié)調(diào)解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的困難和問題。

（四）完善考核獎懲。將醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面增效年活動指標完成情況納入到定點醫(yī)藥機構(gòu)年度目標考核及家庭醫(yī)生簽約費用支付考核。